Todo médico que atende por convênio já passou, em algum momento, pela frustração de ver seu trabalho desvalorizado quando o plano de saúde não repassa corretamente os honorários devidos. Essa prática, conhecida como glosa médica, é mais comum do que se imagina e pode gerar prejuízos significativos, tanto financeiros quanto emocionais, para o profissional da saúde.

O que é Glosa Médica?

A glosa médica ocorre quando o plano de saúde recusa, reduz ou posterga o pagamento de um procedimento realizado por um médico ou clínica, mesmo quando devidamente executado e registrado.

Ela pode ser classificada em três tipos principais:

• Glosa administrativa: relacionada a erros burocráticos, como dados incompletos ou divergência de informações.
• Glosa técnica: ocorre quando há questionamento do procedimento executado, muitas vezes sob alegações arbitrárias.
• Glosa orçamentária: motivada por limites financeiros contratuais, tabelas defasadas ou disputas contratuais.

Por que a Glosa Médica é um Problema Grave?

A glosa não é apenas uma falha pontual no sistema: ela representa uma quebra de confiança e um risco à sustentabilidade do trabalho médico.

Segundo levantamento da AMB (Associação Médica Brasileira), mais de 30% dos médicos sofrem glosas recorrentes, sendo que 60% destes não sabem como reagir juridicamente.

Esse cenário faz com que muitos profissionais desistam de atender por convênios, agravando ainda mais o acesso da população à saúde suplementar.

Direitos do Médico: O que Diz a Lei?

O médico tem direito a receber pelos serviços efetivamente prestados, desde que estejam de acordo com o contrato e que toda a documentação exigida seja apresentada corretamente.

Apesar da legislação brasileira não tratar diretamente do termo "glosa", o Código de Defesa do Consumidor e o próprio contrato de prestação de serviços entre médico e operadora são instrumentos suficientes para buscar a reparação dos valores glosados injustamente.

"É abusiva a negativa de pagamento de procedimentos devidamente realizados e comprovados por parte das operadoras de plano de saúde." - STJ, REsp 1.869.978/SP

Quando há uma glosa injusta ou recorrente, é possível acionar o Judiciário ou a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para exigir o pagamento devido.

Como Saber se Você Sofreu uma Glosa Indevida?

Muitos médicos não identificam as glosas com facilidade, pois o processo de auditoria das operadoras é complexo e, às vezes, pouco transparente.

Alguns sinais de que você pode estar sofrendo glosa médica:

• Pagamento inferior ao acordado, sem justificativa plausível.
• Negativa de pagamento por suposta divergência técnica.
• Recusa de procedimentos rotineiros alegando não cobertura contratual.
• Atrasos constantes no repasse, com códigos de glosa genéricos.

Caso identifique essas práticas, é importante falar com um advogado especializado para analisar seus relatórios financeiros e os contratos firmados.

Quais Documentos São Necessários para Reverter uma Glosa?

Para contestar uma glosa, o médico ou clínica deve reunir os seguintes documentos:

1. Contrato firmado com a operadora.
2. Guia TISS e laudos médicos do atendimento.
3. Comprovantes de realização dos procedimentos.
4. Correspondências da operadora com os códigos de glosa.
5. Comprovantes de faturamento e notas fiscais emitidas.

Esses documentos são essenciais para comprovar a regularidade do serviço e rebater a justificativa da glosa. Um suporte jurídico especializado pode auxiliar nesse levantamento.

Como Funciona a Defesa Jurídica contra Glosas?

Ao buscar apoio jurídico, o primeiro passo é realizar uma auditoria dos atendimentos glosados. Depois disso, o advogado poderá agir em três frentes:

• Via administrativa: enviando notificações extrajudiciais exigindo o pagamento dos valores indevidos.
• Denúncia à ANS: quando há prática abusiva recorrente por parte da operadora.
• Ação judicial: com pedido de reembolso, indenização por danos materiais e até danos morais, se houver impacto relevante à reputação e rotina do médico.

Com a documentação certa e um bom suporte jurídico, é possível não apenas reaver os valores, como também fazer com que a operadora repense suas práticas.

Como Evitar Glosas Futuras?

Além de reagir, é fundamental adotar uma postura preventiva. Algumas estratégias incluem:

• Padronizar o preenchimento das guias TISS com atenção redobrada aos dados exigidos.
• Capacitar a equipe administrativa sobre os códigos de glosa e prazos.
• Revisar com frequência os contratos com as operadoras.
• Registrar todos os atendimentos com prontuários completos e atualizados.

Uma assessoria jurídica permanente pode auxiliar a blindar o consultório ou clínica dessas perdas constantes. Entre em contato conosco e saiba como podemos ajudar.

Perguntas Frequentes sobre Glosa Médica

O que fazer quando o plano não paga o atendimento realizado?

Você pode iniciar uma contestação administrativa com base no contrato e nos documentos comprobatórios. Caso não funcione, pode acionar judicialmente.

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É possível processar o plano de saúde por glosa médica?

Sim. Se a negativa for injusta e causar prejuízos, é possível mover uma ação para cobrar os valores e buscar reparação.

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Quanto tempo leva um processo de glosa médica na Justiça?

Depende da complexidade, mas ações bem fundamentadas e com documentação completa costumam ter decisões favoráveis em até 12 meses.

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Vale a pena recorrer à ANS?

Sim, principalmente em casos de abuso sistemático. A ANS pode autuar a operadora e até aplicar sanções administrativas.

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Advogados especializados fazem diferença nesse tipo de caso?

Fazem toda a diferença. Profissionais experientes conhecem os argumentos técnicos e jurídicos que convencem juízes e operadoras.

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Conclusão

As glosas médicas representam um verdadeiro desafio para quem trabalha com planos de saúde. No entanto, com conhecimento, estratégia e o apoio de uma equipe jurídica especializada, é possível se defender, evitar prejuízos e manter a dignidade da profissão.

Se você está enfrentando glosas recorrentes ou perdeu valores significativos por conta disso, fale agora com a AM Advocacia Médica e conheça as soluções personalizadas para proteger seu trabalho.

Publicado em: 19/06/2025